「ダブルチェックしたが、機能しなかった」—多重確認という名の安全神話と、薬局が今すぐ始めるべきシステム設計

2026年3月、北海道の市立病院で90代の患者が誤った薬剤を投与され死亡した。院長が会見で口にした言葉は、医療安全に携わるすべての専門職に重く響く。「ダブルチェックはされていたが、機能しなかった」——。多重確認を重ねるほどエラーは防げると信じてきた現場の常識を、この一言は根本から問い直している。薬局においても、調剤過誤防止の柱として定着したダブルチェックは本当に有効なのか。エビデンスと認知科学の知見は、別の答えを示している。